Reflexiones sobre el dolor en la práctica médica

Una de las cosas que agradezco de mis actividades profesionales (marketing farmacéutico), es que me permite participar en focus group y de esa manera me entero más o menos con cierta certeza, de cómo está el consenso de mis colegas en ciertas cuestiones de la práctica diaria. En esta ocasión quisiera dedicar este espacio a “la causa” por definición, de la existencia de nuestra profesión: el dolor. Aunque mi campo es la salud mental, no soy ajeno para nada a la práctica de urgencias y/o consulta externa.

Es un hecho que a lo largo de la historia de la práctica médica desde hace 2500 años en la época de nuestro santo patrono (Hipócrates de Coz), tanto las cosas que sabemos, como las que seguimos ignorando, han cambiado bastante. Sin embargo la abrumadora mayoría de las causas de consulta, siguen siendo las mismas: dolor de algún tipo, en algún lugar. De manera deliberada, omitiré el sin fin de clasificaciones de este “síntoma” para entrar de lleno a la cuestión reflexiva del mismo dentro de nuestro día a día.

Después de pasar algún tiempo platicando y escuchando a internistas, reumatólogos, algólogos, médicos generales y ortopedistas, lanzo la primera pregunta: ¿el dolor es realmente un síntoma o es una patología? La respuesta tendría que ser sin lugar a dudas, ambas cosas. Tanto puede ser parte de la respuesta normal a la agresión, como puede ser una entidad con todas las de la ley (como el caso del dolor por miembro fantasma, y fibromialgia entre otros muchos diagnósticos). Todo depende de que tan “normal” sea la respuesta dolorosa, con lo cual decimos mucho y no decimos nada, y de hecho, ya nos metimos en problemas. Que alguien me diga como estandarizamos esa parte de “normal”, si bien no faltara el pragmático que saque a colación lo que dice la OMS, o alguna guía de sociedad del dolor del país “X”, la verdad es que siendo honestos, es a gusto de cada médico interpretar esa normalidad. Con lo cual se deduce que el proceder de tal o cual manera depende por entero del médico. Y es aquí donde quisiera abundar en mi comentario.

En América Latina, por ejemplo, normalmente cuando llega un paciente con dolor abdominal, interrogamos, exploramos y solicitamos lo pertinente en base a hallazgos, y recordamos el principio de no iniciar analgesia, para evitar el “enmascaramiento” de síntomas. De manera que dejamos al paciente a su suerte, hasta que nos llegue algo confirmando nuestra sospecha diagnóstica. Así que el doloroso en cuestión, se puede aventar desde 1hr, hasta más de un día esperando y aguantándose el dolor (dependiendo de la demanda de los servicios en la institución). Otro ejemplo típico puede ser el paciente añoso con un cuadro más o menos claro de OA (osteoartritis) que acude con un reumatólogo, el cual después de proceder a interrogar, explorar y barajar varias posibilidades, decide iniciar un antiinflamatorio, y el paciente se va a casa con su celebrex o arcoxia, pero con dolor. Quisiera insistir en el hecho, de que estos ejemplos son lo común, no significa que todo paciente sea tratado de igual manera, por todos los médicos, pero sí en su mayoría.

Por otro lado, analicemos que sucede en estados unidos, el paciente con dolor abdominal, es recibido y a la par de laboratorios y gabinetes solicitados, se le inicia de manera más o menos uniforme con morfina oral. El paciente con OA mayormente se ira de igual manera con su COX2, pero acompañado de paracetamol o tramadol.

Uno de los motivos en esta disparidad de manejos, radica en que en la unión americana, si yo dejo a un paciente esperando 2 hrs un resultado de estudio, este podría demandarme por negligencia, ya que el motivo de consulta inicial es el dolor, lo cual no es del todo falso. Mientras que en la parte cristiana del continente, podemos dedicarle hasta 1h (he visto casos de más tiempo) a una explicación a nuestro paciente de cómo funcionan los mecanismos del dolor, como el tan socorrido: “tiene dolor por que esta inflamado, cuando desinflame solito se le va a quitar el dolor”. Y con esto nos sentimos en todo el derecho de seguir privando a nuestro paciente de cualquier tipo de alivio, claro que en caso de que amenace con proceder hacia contraloría, lo pensamos mejor y accedemos a darle un diclofenaco, sea útil o no.

No pretendo que el servicio de urgencias sea un dispensario de morfina, pero cada vez que a mi paso por urgencias veo una cosa así no dejo de preguntarme el por qué de dicha situación.

La segunda pregunta pertinente sería precisamente: ¿en verdad manejamos el dolor como deberíamos? Esta pregunta no pretendo contestarla, porque me faltaría espacio y tiempo, es sólo motivarlos a una reflexión de cómo están manejando a sus pacientes, recordándoles que ellos confían en nosotros para el alivio de sus  dolencias, y por lo mismo, tenemos un compromiso de hacer todo lo que esté en nuestras manos para quitarles esa sensación desagradable en el menor tiempo posible. Tenemos que analizar como médicos cada uno de los casos antes de dejarnos llevar por los paradigmas propios de nuestra práctica. Y preguntarnos si en verdad es necesario mantener a nuestros pacientes sin tratamiento, sólo porque en nuestra pseudo‐intelectualidad tenemos un racional de inflamación, trauma, enmascaramiento o práctica costumbrista sustentando nuestro proceder. En más de una ocasión me he preguntado, si yo fuera paciente con dolor abdominal, ¿qué pensaría del médico si me dejara 2hrs con dolor?... Y una palabra que no fuera peyorativa, no me vino a la mente.

"La tarea divina es aliviar el dolor"
         - Hipócrates de Coz